更实用的中国老年高血压诊治共识来啦！
高血压是导致心脑血管疾病的独立危险因素，是老年人致死、致残的重要原因。中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会组织相关专家对2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识进行更新，形成《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)》。
以下主要为该专家共识中关于老年高血压的测量及药物治疗内容。
老年高血压的定义
年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg(1mmHg＝0.133kPa)和/或舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg，定义为单纯收缩期高血压(ISH)。
老年人血压的测量
准确测量血压对于老年高血压诊治至关重要，需注意以下问题：
(1)测量血压前患者需静坐5min，一般测量坐位血压，将血压袖带与心脏保持同一水平；
(2)与诊室血压测量相比，非诊室血压检测(特别是家庭自测血压)有助于提高血压评估的准确性；
(3)首次就诊应测量双侧上臂血压；
(4)首次就诊或调整治疗方案后需测量卧立位血压，观察有无体位性低血压；
(5)家庭自测血压可测量2～3次取平均值；
(6)测量血压时测量脉率。
不同测量方法的血压正常值：诊室血压<140/90mmHg，家庭自测血压<135/85mmHg,24h平均动态血压<130/80mmHg，24h动态血压清醒时平均血压<135/85mmHg。
近年，推荐采用示波技术的自动电子血压计测定诊室血压(AOBP)，收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg定义为高血压。
家庭自测血压对于老年高血压患者监测血压及疗效评估有重要价值，应鼓励老年高血压患者掌握基本测量方法并使用袖带式电子血压计测量血压，加强血压的自我管理。对于精神紧张或焦虑的老年患者不鼓励自测血压。血压波动大或血压控制不理想时可监测24h动态血压，条件允许时可作为老年高血压患者诊断及疗效监测的常规检查项目。尚需更多大规模临床研究确定老年人动态血压正常范围。
老年人降压治疗目标
老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡的风险。
≥65岁老年人推荐血压控制目标<150/90 mmHg，若能够耐受可降低至140/90 mmHg以下。对于收缩压140～149 mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。
对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至<150/90 mmHg，耐受良好者可降低至<140/90 mmHg。对于年龄<80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至<130/80 mmHg；≥80岁的患者，建议降至<150/90 mmHg，如能耐受降压治疗，可降至<140/90 mmHg。
由于我国老年人卒中患病率远高于西方人群，降压治疗对预防卒中尤为重要。对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降低血压，如能耐受可降至<140/90 mmHg。过度降压不利于各重要脏器的血流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于60 mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。
老年高血压的诊治流程
注：靶器官损害包括左心室肥厚、微量白蛋白尿、无症状动脉粥样硬化(颈动脉内中膜增厚或主动脉斑块)、踝臂指数<0.9或脉搏波传导速度增快；1 mmHg＝0.133 kPa 图1 老年高血压的诊治流程 |
老年人高血压非药物治疗
非药物治疗是降压治疗的重要措施，应鼓励患者纠正不良生活习惯。
1．限制食盐摄入：
老年人常见盐敏感性高血压，限制食盐摄入尤为重要。建议每日摄盐量应<6g。同时，应警惕过度限盐导致低钠血症。
2．平衡膳食：
鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆类及制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维及多不饱和脂肪酸的食物。
3．戒烟、避免吸二手烟：
烟草增加心脑血管事件发生率及病死率，应戒烟或避免吸入二手烟。
4．限制饮酒：
不鼓励老年人饮酒，饮酒者限制每日饮酒量，每日酒精摄入量男性<25g，女性<15g。应注意酒精对药物疗效的影响。
纯酒精量(g)＝饮酒量(ml)×酒精度数(%)×0.8
5．适度减轻体重：
减重有利于降低血压，建议将BMI控制在25kg/m2以内。
6．坚持规律有氧运动：
有助于降低血压，可根据个人爱好和身体状况选择容易坚持的运动方式，如快步走，一般每周5次，每次30～60min。
7．保持心理健康：
避免情绪波动和应激，保持精神愉快、心理平衡和生活规律，治疗焦虑、抑郁等精神疾患。
注意事项：老年人(特别是高龄老年人)过度严格控制饮食及限制食盐摄入可导致营养不良及电解质紊乱(如低钠、低钾血症)。老年人过快、过度减轻体重可影响生活质量，甚至因免疫力降低而发生其他疾病。老年人血压受季节变化影响，存在夏季血压低、冬季血压高的特点，需监测血压变化并及时调整降压药物。
降压药物治疗
合理选择降压药物有利于提高血压达标率、降低心脑血管病的患病率及病死率，预防靶器官损害(卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全)。
治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：(1)平稳、有效降压；(2)安全性好，不良反应少；(3)服用简便，依从性好。
临床常用的钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及β-受体阻滞剂，均可用于老年高血压的初始治疗。应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择降压药物。
(1)CCB：长效二氢吡啶类CCB降压疗效好，适用于低肾素或低交感活性的患者，无绝对禁忌证，不良反应少。
主要不良反应包括水肿、头痛、面色潮红、牙龈增生、便秘等。非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫慎用于心功能不全、心脏房室传导异常及病态窦房结综合征患者，硝苯地平慎用于心动过速、急性冠状动脉综合征及心功能不全患者。
(2)利尿剂：推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。
常用小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪6.25～12.5mg/d、吲达帕胺1.25～2.5mg/d)。利尿剂的不良反应呈剂量依赖性，大剂量利尿剂长期使用增加电解质、糖脂代谢异常的风险，需监测肾功能及电解质，避免发生低钾血症和高尿酸血症。eGFR<30ml•min-1•1.73m-2时应使用襻利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。
保钾利尿剂螺内酯、依普利酮、阿米洛利等可用于继发性或顽固性高血压的治疗，应根据具体情况进行个体化选择。应用时需监测肾功能及血钾变化，血钾>5.5mmol/L时禁用，慢性肾脏病4期(eGFR<30ml•min-1•1.73m-2)患者慎用保钾利尿剂。
(3)ACEI或ARB：推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者，对糖脂代谢影响小，副作用较少。
使用时需排除双侧重度肾动脉狭窄、监测血钾及血肌酐、eGFR水平，血钾>5.5mmol/L时禁用。慢性肾脏病4期(eGFR<30ml•min-1•1.73m-2)患者慎用ACEI或ARB。
推荐ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血压患者，不能耐受者使用ARB。ACEI的主要不良反应包括咳嗽、皮疹；偶见味觉异常、血管神经性水肿，后者严重时可危及生命。ARB的咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见。
(4)β-受体阻滞剂：抑制交感神经活性、心肌收缩力和减慢心率。如无禁忌证，推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者。需从小剂量起始，根据血压及心率调整剂量。
禁用于病态窦房结综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。老年人常存在窦性心动过缓、窦房结功能异常，应根据患者的具体情况决定是否使用。
(5)α-受体阻滞剂：伴有前列腺增生症状的老年高血压患者可使用α-受体阻滞剂。
应从小剂量开始、睡前服用，根据患者的疗效逐渐调整剂量。应监测立位血压，以便及时发现体位性低血压。
降压药物联合治疗利用不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护。当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合使用降压药物治疗。
老年高血压患者常需服用2种或以上的降压药物使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，可协同增效、减少不良反应。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的心血管病危险因素以及靶器官损害情况。固定复方制剂有助于提高患者服药依从性。
以上内容摘自：中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会, 中国医师协会心血管内科医师分会. 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版) [J]. 中华内科杂志,2017,56( 11 ): 885-893.
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